FORMULIR PENGADUAN MASYARAKAT

Gorontalo ,  ………………………2019

Kepada Yth,

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL, ESDM DAN

TRANSMIGRASI PROVINSI GORONTALO

DI-

TEMPAT

 

Sehubungan dengan sistem pelayanan maupun petugas pelayanan di Dinas Penanaman Modal, ESDM dan Transmigrasi Provinsi Gorontalo, maka disampaikan hal-hal sebagai berikut :

I.    Keluhan atas sistem pelayanan dan petugas pelayanan :

  1. ……………………………………………………………………….
  2. ……………………………………………………………………….
  3. ……………………………………………………………………….
  4. ……………………………………………………………………….
  5. ……………………………………………………………………….

II.  Saran – saran :

  1. ……………………………………………………………………….
  2. ……………………………………………………………………….
  3. ……………………………………………………………………….
  4. ……………………………………………………………………….
  5. ……………………………………………………………………….

III. Identitas :

  1. Nama                    : ………………………………………………
  2. NIK                       : ………………………………………………
  3. Pekerjaan              : ………………………………………………
  4. HP                        : ………………………………………………
  5. Alamat Rumah       : ………………………………………………

Demikian keluhan dan saran ini disampaikan, demi perbaikan mutu pelayanan.

 

Gorontalo,   ……………………  2019

Pemohon

 

(                                                    )

 

*NB: Lampirkan Fotocopy KTP

 

Formulir pengaduan dapat di download disini dan dapat dikirim via email ptsp.provinsigtlo@gmail.com